Kommentarutgave: Kollektivavtalen mellom Dnlf og Rikstrygdeverket
1 Formål og virkeområde
2 Krav etter folketrygdloven
4 Legens krav
5 Utbetaling
6 Kontroll
7 Oppgjørskontorets vedtak
8 Tilbakebetaling
9 Klage
10 Normtider for saksbehandling
11 Samarbeid
12 Ikrafttreden og oppsigelse
Protokolltilførsel
1.1 Formålet med avtalen er å angi regler og rutinerfor det økonomiske oppgjøret mellom trygdemyndighetene og legene i de tilfeller legenhar rett til direkte oppgjør for utgifter til legehjelp, jf. folketrygdloven § 22-2.
Kommentar:
Med "trygdemyndighetene" menes Rikstrygdeverketog underliggende organer som trygdekontor, oppgjørskontor og fylkestrygdekontor. Ifolketrygdloven § 22-2 er lovgrunnlaget for at den som gir behandling eller ytertjenester som trygden er stønadspliktig for, kan få direkte oppgjør med trygden etteravtale, slik at stønaden blir utbetalt tjenesteyteren. Kollektivavtalen er en slikavtale. I avtalen gis enkelte retningslinjer for kontroll og oppfølgning i forbindelsemed direkte oppgjør. Avtalen er imidlertid ikke eneste relevante rettskilde i dennesammenhengen. Forvaltningsloven og forvaltningsrettslige prinsipper kommer til anvendelseog stiller krav til trygdens forvaltning i forbindelse med direkte oppgjør.
Formålet med å angi regler og rutiner for det økonomiskeoppgjøret i avtalen er å få til hensiktsmessige ordninger, samt å bidra til gjensidigtillit, forutsigbarhet og forsvarlighet i forbindelse med refusjonskrav, kontroll ogoppfølgning. Avtalen forplikter begge parter. Trygden må kunne ha tillit til at legenopptrer lojalt i forhold til gjeldende retningslinjer og gir nødvendig bistand iforbindelse med kontroll. Legen må på sin side ha forutsigbarhet og trygghet i forholdtil trygden slik at ansvaret for direkte oppgjør på vegne av pasienten, ikke medføreren upåregnelig økonomisk risiko for legen. Dette tilsier at trygden må ha et forsvarligkontrollsystem.
1.2 Avtalen gjelder direkte oppgjør til leger forutgifter til legehjelp som pliktes godtgjort av folketrygden etter lov om folketrygd §5-4 og "Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandlinghos lege og private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt"("Refusjonstariffen").
Kommentar:
I dette punktet angis den rettslige forankring av avtalen:At den regulerer direkte oppgjør i tilfeller hvor pasienten har rett til å få dekketøkonomiske utgifter til undersøkelse og behandling etter folketrygdloven. Legens rettrefusjon er dermed utledet av pasientens rett til økonomisk dekning etterfolketrygdloven. Refusjonstariffen gir utfyllende retningslinjer om økonomiskkompensasjon. Den kan også gi veiledning om hva som anses som "nødvendige"utgifter til undersøkelse og behandling, men den kan ikke innskrenke den lovbestemte rettfor pasienten.
Avtalen gjelder for medlemmer av Den norske lægeforeningsom har rett til refusjon fra trygden jf. folketrygdloven § 5-4, og som ikke er utelukketfra denne retten etter § 25-6.
Kommentar:
For å bli regulert av avtalen er det en forutsetning atlegen er medlem av Legeforeningen. Legeforeningen kan ikke inngå avtaler på vegne avandre enn sine medlemmer. Videre er det en forutsetning at legen har rett til refusjon. Engrunnleggende forutsetningen for legens rett til refusjon i for den konkretepasientbehandlingen, er at legen omfattes av betalingsordningen.
Betalingsordningen omfatter som hovedregel leger som hardriftsavtaler med fylkeskommuner eller kommuner. Det er imidlertid gjort visse unntaketter hvilken helsehjelp som gis, se punkt 1.4. I forbindelse med de senere års reformerer det i tillegg gjort unntak slik at leger etter nærmere angitte kriterier kan harefusjonsrett uten å ha driftsavtale (jf. forskrift om rett til trygderefusjon av 18.januar 1999 nr. 135).
1.3 For at en lege skal kunne kreve oppgjør etterdenne avtalen, må vedkommende dokumentere
- nødvendig autorisasjon/lisens for legevirksomhet, herunder sin eventuelle spesialiststatus,
- rett til å praktisere for trygdens regning og
- medlemskap av Den norske lægeforening.
Legen har ikke krav på oppgjør for konsultasjon ellersykebesøk som har funnet sted tidligere enn fire uker før slik dokumentasjon erfremlagt.
Trygdekontoret skal oversende et eksemplar av avtalen tillegen slik at vedkommende kan tiltre den med sin underskrift. Legens underskrift erlikevel ikke nødvendig dersom vedkommende allerede praktiserer med direkte oppgjør, ogheller ikke ved senere endringer i avtalen.
Kommentar:
I dette punktet reguleres formelle krav for å kunne tiltreordningen med direkte oppgjør. Legen har ansvaret for å fremlegge dokumentasjon somnevnt overfor oppgjørskontoret (brukes her om det kontor som foretar oppgjøret, ententrygdekontoret eller oppgjørskontoret). De formelle krav skal oppfylles en gang i forholdtil det enkelte oppgjørskontor, jf. punkt 3.
Det fremgår i annet ledd at leger kan sende krav omrefusjon også før den formelle tiltredelse har skjedd, men det er satt en grense påfire uker før legen har fremlagt nødvendig dokumentasjon. I siste ledd fremgår deteksplisitt at leger kan tiltre Kollektivavtalen uten underskrift, men ved å praktiseredirekte oppgjør. Avtaleinngåelse ved såkalt konkludent atferd gjelder dermed beggeparter; også for trygden gjennom utbetalinger til legen.
Det forutsettes at endringer i Kollektivavtalen fårvirkning for den enkelte lege uten særskilt tiltredelse. Dette må sees i sammenheng medat dette er en kollektivavtale med Legeforeningen som part og ikke den enkelte lege. Legenkan imidlertid si opp sin tilknytning til ordningen ved å varsle trygden om atbetalingsordningen fratres, jf. 1.5.
1.4 Lege som yter øyeblikkelig hjelp skal få refusjonetter bestemmelsene i denne avtalen. Det må redegjøres for de omstendigheter sombegrunner kravet.
Kommentar:
Dette punktet regulerer rett til refusjon ved øyeblikkelighjelp uavhengig av om legen har avtale om refusjonsrett (jf. punkt 1.2.). Legen behøverm.a.o. ikke å være omfattet av betalingsordningen for å få økonomisk dekning avøyeblikkelig hjelp. Begrunnelsen er at leger har en plikt til å gi øyeblikkelig hjelpetter legeloven § 27 og ny lov om helsepersonell § 7. Pliktens rekkevidde vil dermedogså være avgjørende for hvilken helsehjelp som omfattes av refusjonsretten. Det erhelsehjelp som vurderes som påtrengende nødvendig. Plikten til øyeblikkelig hjelpomfatter også undersøkelser for å kunne ta nærmere stilling til pasientens tilstand(jf. helsepersonelloven § 7, 2. ledd). Plikten til å gi øyeblikkelig hjelp kan oppståi arbeid (for eksempel i forhold til egne pasienter) og i fritiden. Det avgjørende erhvilken tilstand pasienten er i og mulighetene for å få kvalifisert helsehjelp - og ikkehvilken situasjon legen befant seg i. Plikten opphører når pasienten får helsehjelp fraandre som er like godt - eller bedre kvalifisert. Det er Statens helsetilsyn og Sosial- oghelsedepartementet som gir nærmere retningslinjer for pliktens innhold.
1.5 Den enkelte lege, kan si opp sin avtale om direkteoppgjør med 1-en-måneds varsel med virkning fra den første i etterfølgende måned.
Kommentar:
Legen kan fratre den direkte oppgjørsordning. Etspørsmål er om dette griper inn i pasientens rett til økonomisk dekning etterfolketrygdloven. Forutsetning for slik økonomisk dekning er som nevnt foran i at legenomfattes av betalingsordningen, dvs. har driftsavtale med kommune eller fylkeskommuneeller inngår i en overgangsordning. Det innebærer at disse leger vil ha refusjonsrett ibehold, selv om de ikke har direkte oppgjør med trygden. Pasienter som oppsøker legenvil derfor ha rett til dekning av sine utgifter ihht refusjonstariffen, men må betalehele legens honorar direkte, motta spesifisert kvittering og deretter selv kreve utgiftenerefundert hos trygdekontoret.
Skyssgodtgjørelse/reiseutlegg og dekning av øyeblikkelighjelp vil imidlertid fortsatt dekkes direkte, da det i disse situasjoner foreligger enlovbestemt krav for legen.
2.1 Den godtgjørelse som tilkommer trygdens medlemmeri henhold til folketrygdloven § 5-4 og Refusjonstariffen, skaltrygdekontoret/oppgjørskontoret utbetale legen direkte. Det samme gjelder legensskyssgodtgjørelse og reisetillegg. Legen har ikke rett til å kreve medlemmet for den delav legehonoraret som trygden godtgjør.
Kravet må være i samsvar med de til enhver tid gjeldendelover og forskrifter.
Kommentar:
I denne bestemmelse presiseres det at legens krav erutledet av pasientens rett etter folketrygdeloven og Refusjonstariffen, men skal utbetaleslegen direkte. Hvis legen fratrer den direkte oppgjørsordningen må m.a.o. detteforutsettes utbetalt til pasienten hvis de andre vilkår for slik utgiftsdekning e roppfylt. Det er gjort unntak for legens skyssgodtgjørelse og reisetillegg som alltid skalutbetales legen direkte. Selv om direkteoppgjørsavtalen sies opp kan legen fortsatt senderegning for dette og få denne utbetalt av trygdekontoret. Det presiseres at legen ikkekan kreve dobbelbetaling for samme undersøkelse og behandling, ved at legen ikke kankreve pasienten for det som trygden dekker.
2.2 Trygdemyndighetene har plikt til å kontrollere atutbetalingene er i samsvar med de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter.Kontrollen skal gjøres grundig i forhold til den enkelte lege minst èn gang pr. år, ensåkalt utvidet kontroll, jf. pkt. 6.2.
Kommentar:
I dette punktet presiseres trygdemyndighetenes ansvar forå kontrollere de utbetalingene som gjøres med nødvendige tilbakemeldinger til legen omdet påvises feil. Trygdemyndighetenes ansvar for kontroll og tilbakemeldinger er viktigfor å skape forutsigbarhet for leger, særlig der trygdemyndighetene baserer seg påskjønnsmessige vurderinger som grunnlag for tilbakebetalingskrav.
Behovet for forutsigbarhet for leger er også begrunnelsenfor at trygden blir forpliktet til å gjennomføre utvidede kontroller medtilbakemeldinger hvert år. Hensynet til forutsigbarhet begrunner også at Trygden somhovedregel er avskåret til senere å kreve tilbakebetalt utbetalt refusjon i denneperioden, jf. punkt 6.2. Begrunnelsen (hensynet til forutsigbarhet) tilsier at dennebegrensningen ikke tilgodeser leger som med vitende og vilje misbruker takster.
Oppgjør i henhold til denne avtalen foretas medtrygdekontoret i den kommune hvor legen har kontor eller hvor kommunal legevakt utøves.Fylkestrygdekontoret kan bestemme at oppgjør skal skje ved et annet trygdekontor(oppgjørskontor). Dersom legen flytter sitt kontor til annen kommune/fylke, gjelderbestemmelsene i punkt 1.3 tilsvarende der.
Kommentar:
Det fremgår av dette punktet at oppgjør som skal foretasmed trygdekontoret der legen utøver sin virksomhet med mindre annet er bestemt.Fylkestrygdekontoret kan bestemme at oppgjør skal skje med et annet trygdekontor. Det ernå opprettet særskilte oppgjørskontor i hvert fylke. Det kan forventes at oppgjør ifremtiden vil foretas av disse og ikke av legens lokale trygdekontor.
4.1 Utstedelse av regninger
Legen skal skrive regning på blankett fastsatt avRikstrygdeverket. Legen har ansvaret for at de opplysninger vedkommende gir trygden, erkorrekte og fullstendige i henhold til blanketten. Regningen skal foruten diagnose,takstnummer, dato og klokkeslett inneholde alle opplysninger som er nødvendig for åavgjøre kravet.
Kommentar:
I dette punktet stilles det krav til formelle prosedyrer.Det fremgår at legen skal benytte de blanketter RTV fastsetter. Slik disse er utformet idag skal regninger fylles ut i forhold til kontakter og konsultasjoner. Det er m.a.o. ikketilstrekkelig med en regning for hver pasient hvis pasienten har hatt flere kontakter påen dag. Pasientens navn og fødselsdato skal alltid påføres regningen.
Det er legens ansvar å fylle ut blanketten korrekt. Detfremgår av ordlyden at legens ansvar begrenses til de opplysningene trygden etterspør,m.a.o. av blankettens utforming. Trygden har ansvaret for at blanketten er utformet slikat trygden får nødvendige opplysninger. Hvis blanketten er utformet på en måte sominnebærer at trygden ikke får den dokumentasjon som er nødvendig for vurdering avtakstbruk, må trygden bære ansvaret for dette. Det kan for eksempel innebære atjournaldokumentasjon må innhentes.
Legens utstedelse av regninger skal skje på en slik måteat trygdekontorets kontroll av oppgjøret og grunnlaget for dette ikke vanskeliggjøres.
Edb-baserte regninger levert på diskett skal utformes isamsvar med filformat fastsatt av Rikstrygdeverket.
Samleregning vedlagt diskett eller enkeltregninger forkonsultasjoner ordnet alfabetisk og for sykebesøk ordnet etter dato, skal sendestrygdekontoret en gang i måneden, senest førstkommende måned etter behandlingsdagen.For legevakt skal det leveres særskilt oppgjør ordnet på samme måte. Legeregninger somhar blitt returnert for oppretting eller nærmere forklaring, legges for seg i egen bunke.
Kommentar:
Selv om legen har ansvar for å følge visse prosedyrere iforbindelse med krav om oppgjør, er det forutsatt at trygden ikke kan avvise et oppgjørmed henvisning til manglende opplysninger. I disse situasjoner skal trygden returnerelegeregningen for oppretting. Det fremgår at særskilt oppgjør må leveres for legevakt.For kirurgiske inngrep etter takster K01 til K07 skal det også leveres særskiltoppgjør, selv om dette ikke er tatt inn i kollektivavtalen.
Dersom flere leger arbeider sammen, kan det sendes samletregning til trygdekontoret. Dersom det blir sendt en felles samleregning skal det liggeved en navneliste med angivelse av den enkeltes krav. Underbilagene skal være sortert forhver enkelt lege.
Kommentar:
I dette punktet presiseres det at leger kan sende regningsammen, men uten at dette endrer rettsforholdet og den enkelte leges ansvar. Det sammegjelder et AS som også kan levere oppgjør på vegne av leger.
Det er den enkelte leges som har ansvaret for sin takstbrukog inntjening, også i skattesammenheng, men mindre annet er avtalt (eller forutsatt) medtrygdemyndighetene.
4.2 Foreldelse av legens krav
Legens krav mot trygden foreldes seks måneder etter atfordringen oppsto, jf folketrygdloven § 22-14, med mindre vilkårene i foreldelseslovens§ 26 nr.2 kommer til anvendelse.
Denne bestemmelsen innskrenker ikke trygde myndighetenesadgang til senere utbetaling til legen, dersom vilkårene for slik utbetaling er til stedepå erstatningsrettslig grunnlag.
Kommentar:
Krav etter folketrygdloven foreldes etter seks måneder.Dette gjelder også om kravet fremsettes etter en direkteoppgjørsavtale, jf.folketrygdloven § 22-14 (foreldelse). Hvis krav er fremsatt innen seks måneder, menreturnert pga. mangler, løper det ny foreldelsesfrist fra legen ble gjort kjent meddette. Det anbefales likevel at leger prioritere disse refusjonskrav ved umiddelbarutfylling evt. presisering og retur til trygdekontoret. I kollektivavtalen er det vist tilto rettslige grunnlag for å fravike den alminnelige foreldelsesfrist på seks måneder:
1) Hvis legen blir oppmerksom på feil i form av"underforbruk" av takster, ved feilinformasjon eller uklarheter fratrygdekontorets side, bør legens anmodning om oppretting etterkommes etter en konkretvurdering. Hvis det uansett grunn er et underforbruk og trygden på sin side har etablertet tilbakebetalingskrav mot legen for annen takstbruk, åpner reglene i foreldelsesloven§ 26 nr 2 for at legen skal kunne motregne for sitt tilgodehavende i trygdenstilgodehavende. Forutsetningen er at trygdens krav ikke oppsto etter at legens krav bleforeldet.
2) Hvis legen er påført et økonomisk tap som følge avf. eks uriktige opplysninger fra trygden om takstbruk, kan legen ha krav på erstatningfor dette tapet fra trygdens side. Forutsetningen er i så fall at de alminneligeerstatningsvilkår er tilstede. Det vil si 1) at feilen har ført til et økonomisk tap,2) at trygden har opptrådt uaktsomt (evt. grovt uaktsomt eller forsettlig), og 3) at detforeligger adekvat årsakssammenheng mellom uaktsomheten og det tapet legen er påført.
Det kan være krevende for legen å bevise at disse trehovedvilkår er oppfylt. Leger bør derfor sørge for å få takstforklaringer mv fratrygdens side skriftlig, det gjelder både bekreftelser på at takstbruken anses korrekteller korreksjoner i takstbruken. I det minste må en sørge for å umiddelbart nedtegneet datert og underskrevet notat om de opplysninger en har fått, fra hvilket trygdekontorog hvem ved kontoret som har gitt disse opplysningene.
Trygdekontoret skal foreta utbetaling til legen snarest ogsenest 14 dager etter at regningen er mottatt. For edb-baserte regninger levert pådiskett skal oppgjør foretas innen en uke. Oppgjør skal skje over post- eller bankgiro.
Enkeltregninger som ikke er korrekt utfylt eller somtrygdekontoret mener er feil, returneres til legen for oppretting eller nærmereforklaring. Refusjon for disse regningene utbetales i forbindelse med neste oppgjør. Feileller uenighet om regninger må ikke medføre forsinkelse i oppgjøret for de øvrigeregningene.
Kommentar:
Se kommentar nedenunder i tilknytning til pkt 6.
6.1 Begrenset kontroll ved utbetaling
Ved utbetaling etter manuelle regninger foretartrygdekontoret/oppgjørskontoret en begrenset kontroll basert på stikkprøver. Veddiskettoppgjør foretas en maskinell kontroll av evt. spesialitet, takstnummer/beløp,ugyldige kombinasjoner, feilaktige takstrepetisjoner mv.
Kommentar:
Trygdekontoret foretar en begrenset kontroll i forbindelsemed utbetaling knyttet til takstkombinasjoner, utfylling av regninger mv. Den konkretetakstbruk opp mot pasientopplysninger vurderes ikke i denne sammenhengen. En grundiggjennomgang av denne skjer først i forbindelse med den utvidede kontroll jf, pkt 6.2.
6.2 Utvidet kontroll
Trygdekontoret skal etter en fastsatt plan foreta enutvidet kontroll av legens krav. Slik kontroll skal foretas minst en gang i året.
Dersom oppgjørskontoret ikke har gjennomført utvidetkontroll slik som bestemt i første ledd, kan legen kreve at dette skjer innen tremåneder.
Kommentar:
Jf. punkt 2.2. og kommentaren til denne. Denne regeleninnebærer en forpliktelse for trygden til å gjennomføre kontroller. "Minst en gangi året" vil si en gang hvert kalenderår.
Manglende etterlevelse skal etter intensjonen med - ogulike regler i denne avtalen få rettsvirkninger for trygden, se nedenfor.
Dette punktet gir leger en oppfordring til å følge medpå om trygden gjennomfører utvidet kontroll. Legen kan kreve at det gjennomføres slikkontroll innen tre måneder hvis trygden ikke gjennomført slik kontroll på egetinitiativ. Hvis trygden verken på eget initiativ gjennomfører utvidet kontroll elleretter legens anmodning, får dette følger for trygdens muligheter til å senerekontrollere takstbruk i denne perioden. Dette må sees i sammenheng med begrunnelsen forreglen som er å skape forutsigbarhet for leger mht hva som anses som riktig takstbruk.
En utvidet kontroll uten merknader innebærer en aksept avlegens takstbruk fra trygdens side. Dette har to umiddelbare konsekvenser: 1) Ettilbakebetalingskrav kan i utgangspunktet ikke gå lenger tilbake i tid enn sist utvidedeoppgjør. 2) Kontinuering avtakstbruk som er godkjent i et utvidet oppgjør kan somhovedregel ikke danne grunnlag for et senere tilbakebetalingskrav, se punkt 7.
Under den utvidede kontroll foretas en nærmereetterprøving av
- kontaktformene (telefonkons/kons/sykebesøk)
- bruk av kveldstakster
- tillegg for tidsforbruk
- bruk av særtakster/laboratorietakster.
Siktemålet med utvidet kontroll er å undersøke om legenskrav er i samsvar med gjeldende regelver k. Trygdemyndighetene har rett til å få deopplysninger av legen som er nødvendig for å kunne påse at avtalen praktiseres isamsvar med dens innhold og øvrige opplysninger av betydning for trygden,jf.folketrygdloven § 21-4. Innsynsretten omfatter også journalinnsyn. Dersom legen selvanmoder om å få dokumentere sin takstbruk gjennom journalinnsyn, skal detteimøtekommes.
Kommentar:
I dette punktet presiseres det at formålet med utvidetkontroll er undersøkelser og vurderinger av om legens takstbruk er i samsvar medgjeldende regelverk. Det innebærer at legen skal kunne innrette sin praksis i samsvar medde anbefalinger som gis i denne forbindelse.
Det fremgår at trygdemyndighetene har en rett til å kreveopplysninger av legen som i utgangspunktet er underlagt taushetsplikt, jf. folketrygdloven§ 21-4. Dette gjelder de opplysninger som er nødvendige og relevante fortrygdemyndighetene. Heller ikke er taushetsplikten til hinder for at legen, enten av egeteller på bagrunn av trygdens ønske, gir innsyn i journalopplysninger, for å begrunnesin takstbruk nærmere. Tidligere har det vært tvil om hvorvidt legen kunne kreve å fåfremlagt nødvendig journaldokumentasjon. I et utvalg bestående av representanter for RTVog Dnlf ble det oppnådd enighet om at legen må få fremlegge journalopplysninger(januar1999), bl.a. under henvisning til at det er legen som vet om det er registrertrelevante opplysninger. Denne retten er nå uttrykkelig slått fast i kollektivavtalen.
Legen skal uten ugrunnet opphold underrettes om resultatetav den utvidede kontroll, og gis anledning til å redegjøre nærmere for sine krav dersomoppgjørskontoret har reagert på enkelte sider ved legens takstbruk.
Kommentar:
Formålet med en utvidet kontroll er som nevnt i avsnittetover å etterse om legens takstbruk er i samsvar med gjeldende regler. Dersom det avdekkesat dette ikke er tilfelle må det primære siktemål være å få takstbruken på"rett kjøl". Trygden er derfor pliktig til å omgående gi tilbakemelding omsine merknader til takstbruken, for å unngå at et evt. feil- eller overbruk unødvendigfortsetter i tid. Det fremgår av ordlyden at tilbakemelding må gis tilnærmetumiddelbart med mindre det foreligger særskilt grunn for noe annet.
Dersom legen etter en utvidet kontroll har fåttunderretning om at oppgjørskontoret ikke har merknader til legens krav, kan omgjøringeventuelt bare skje dersom vilkårene i forvaltningsloven § 35 er oppfylt.
Kommentar:
Det skal mye til før et vedtak kan omgjøres til skade foren part. Dette vil bare være aktuelt f. eks hvor legen har tilbakeholdt opplysninger,e.a. som medfører at vedtaket anses ugyldig. Adgangen til omgjøring vil derfor væresvært begrenset og av liten praktisk betydning.
Oppgjørskontoret skal forberede og avgjøre en sak omlegens takstbruk uten ugrunnet opphold, jf. forvaltningsloven § 11a.
Før oppgjørskontoret treffer vedtak om legens krav, skallegen forhåndsvarsles og gis anledning til å uttale seg innen en nærmere angitt frist,jf. forvaltningsloven § 16.
Oppgjørskontoret skal påse at saken er så godt opplystsom mulig og at alle relevante forhold tas i betraktning, før vedtak treffes, jf.forvaltningsloven § 17.
Kommentar:
De ovenstående tre avsnitt er alminneligesaksbehandlingsregler for forvaltningen. Dersom disse ikke overholdes kan det medføre atet vedtak må anses ugyldig. Særlig viktig er regelen om at saker skal avgjøres utenugrunnet opphold. Hittil har det ofte tatt opp til 3-5 år før vedtak i saken fattes. Imange sammenhenger synes det som om trygden bruker foreldelsesloven foreldelsesfrist påtre år som saksbehandlingsfrist, og rutinemessig benytter rettsapparatet til å avbrytedenne foreldelsesfristen. Dette må anses å være i strid med god forvaltningsskikk ogprinsippet i forvaltningsloven § 11 a.
I dette punktets annet ledd stilles det krav om at legenorienteres før det treffes vedtak med anledning til uttalelse. Dette vil gjelde allevedtak som får betydning for legen, både om krav mot legen og evt. utelukkelse fraavtalen. Det vises også til oppgjørskontorets selvstendige plikt til å sørge for atvedtaket treffes på et forsvarlig grunnlag. Dette henspeiler seg både mot deopplysningene som må innhentes - og stiller krav til de vurderinger som må foretas"alle relevante forhold tas i betraktning".
Oppgjørskontoret kan innhente en vurdering med tilrådingfra Praksisutvalget for allmennleger eller fra Praksisutvalget for spesialister. Legen kanalltid kreve at saken forelegges for Praksisutvalget før trygdekontoret treffer vedtak.Denne adgangen skal legen orienteres om.
Kommentar:
Praksisutvalgene skal besitte en sakkyndig kompetanse somer nødvendig for å kunne vurdere disse sakene. Praksisutvalgenes tilrådning er dermeden nødvendig del av saksbehandlingen før det kan treffes vedtak. Av denne grunn er ogsålegen gitt en rett til å kreve saker fremlagt for Praksisutvalget og har også rett tilå bli informert om denne muligheten.
Dette innebærer dessuten at oppgjørskontorene ikke kantreffe vedtak om tilbakebetaling av utbetalt refusjon for en periode, hvis bruken avtakster ikke er vurdert i denne perioden. For eksempel hvis Praksisutvalget har vurdertlegens praksis inntil mai 1999, men fylkestrygdekontoret ikke treffer vedtak før oktober1999. Fylkestrygdekontoret kan ikke legge til grunn at legen har fortsatt med sammetakstbruk fra mai til oktober og ta denne perioden med i et evt. pengekrav. Legen skalalltid gis mulighet til å få den konkrete takstbruken vurdert av Praksisutvalget. Idette ligger at oppgjørskontorene er avskåret fra å legge legens takstbruk, etter attakstbruken har vært til vurdering i Praksisutvalget, til grunn for ettilbakebetalingskrav.
En slik forvaltningspraksis vil være i strid medKollektivavtalen, god forvaltningsskikk og innebærer ikke min st en stor risiko for atvedtak blir ugyldige som følge av feil i saksbehandlingen.
Legen har rett til å gjøre seg kjent med sakensdokumenter, jf. forvaltningsloven § 18. Legen skal ha gjenpart av Praksisutvalgetsvurdering og tilråding og gis anledning til å uttale seg om denne, før vedtak treffes.
Kommentar:
Dette er en presisering av trygdemyndighetenes plikteretter forvaltningsloven § 18. Det er en sentral rettssikkerhetsgaranti at den sakengjelder skal holdes løpende orientert om saken og dens utvikling - og gis rett tiluttalelse, jf. forvaltningsloven § 17.
Dersom oppgjørskontoret finner at legens krav ikke er isamsvar med gjeldende rettsregler, kan det, alt etter sakens alvorlighetsgrad
- tildele legen en advarsel og pålegg om endret takstbruk,
- kreve tilbakebetaling av for meget utbetalt honorar,
- utelukke legen fra avtalen om direkte oppgjør.
Kommentar:
Det er oppgjørskontoret og ikke Praksisutvalgene, somtreffer vedtak om reaksjonsform ved uriktig takstbruk. Det forutsettes i avtalen atoppgjørskontoret må vurdere om - og hvilken reaksjonsform som skal benyttes. Avtalenforutsetter etter Legeforeningens syn også en forpliktelse til nyansert reaksjonsbruk, ogdermed også at det grunngis når de ulike reaksjoner skal benyttes. I dette punktetoppstilles ikke hvilke vilkår som må anses oppfylt før de ulike reaksjoner benyttes, senedenfor om dette.
Oppgjørskontoret kan også utelukke legen fra avtalen omdirekte oppgjør dersom vedkommende i vesentlig grad misligholder sine plikter etteravtalen.
Kommentar:
Det er forutsatt at denne reaksjonsformen kun kan benyttesi svært alvorlige saker. Å utelukke en lege fra ordningen med direkte oppgjør må ansessom et inngripende tiltak. For å kunne utelukkes fra avtalen er det derfor ikketilstrekkelig med mislighold, men det stilles krav om at misligholdet må være av"vesentlig grad".
Vedtaket treffes ut fra alle fremlagte relevante ogdokumentert opplysninger, og skal begrunnes, jf. forvaltningsloven § 24 og 25. Legen skalskriftlig underrettes om vedtaket så snart som mulig, jf. forvaltningsloven § 27.
Kommentar:
Tilbakekrevingsvedtak er enkeltvedtak i forvaltningslovensforstand, da det får direkte innvirkning på legens situasjon. Disse vedtak må derforbegrunnes. Dette innebærer dessuten krav til hva begrunnelsen skal inneholde.Begrunnelsen må gi legen en forståelse av hva vedtaket baseres på av rettslige ogfaktiske forhold.
Det må bl.a. vises til det aktuelle rettslige grunnlagetog hvilke konkrete kriterier i rettsgrunnlaget som anses overtrådt. Det må også angishvilken takstbruk dette gjelder. I denne sammenhengen kan det ikke anses som tilstrekkeligrettslig begrunnelsen å henvise til en bestemmelse, hvis det for legen fremstår somuklart hva regelen egentlig innebærer i forhold til de faktiske handlinger. Det er hellerikke tilstrekkelig å henvise til Praksisutvalgets tilråding uten en nærmerebegrunnelse. Dette må bl.a. sees i sammenheng med at Praksisutvalget kun gir entilråding begrenset til den medisinske vurdering av legens takstbruk.
Det må fremgå av vedtaket om det i tillegg til detteforeligger andre relevante forhold i saken, for eksempel feilinformasjon fra trygdensside, manglende veiledning eller tilbakemeldinger eller om det foreligger mangler isaksbehandlingen.
8.1 Vilkår for tilbakebetaling
En lege som har mottatt utbetaling i strid med gjeldendelov og forskrifter, plikter å betale beløpet tilbake med de begrensninger som følgernedenfor.
Legen plikter ikke å betale tilbake beløp som er foreldetetter foreldelsesloven, jf. folketrygdloven § 22-14.
Kommentar:
Et tilbakebetalingskrav må baseres på gjeldendelovgivning. Der det benyttes skjønnsmessige standarder, som "nødvendig"medisinsk behandling, vil retningslinjer i Refusjonstariffen (Normaltariffen) ogforvaltningspraksis gi veiledning. Der det er berettiget tvil om hva som anses"nødvendig" og det ikke foreligger klare retningslinjer, forutsettes det enviss tilbakeholdenhet fra trygdemyndighetene mht inngripende tiltak somtilbakebetalingskrav. Det kan ikke motregnes i legens løpende oppgjør på bakgrunn avforeldede krav mot legen. Motregning i antatte krav før saken er ferdig behandlet måanses å være i strid med denne avtalen.
Legen plikter ikke å betale tilbake dersom utbetalingenskyldes feilinformasjon fra trygdeetaten. At legen ved tidligere oppgjør har fåttutbetalt refusjon basert på slik uriktig takstforståelse, er ikke å anse somfeilinformasjon fra trygdekontoret med mindre oppgjøret er basert på utvidet kontrollmed alle relevante opplysninger til stede under oppgjørskontorets behandling avoppgjøret.
Kommentar:
Det presiseres her at løpende utbetaling av refusjoner tillegen ikke kan anses som en aksept av legens takstbruk, med at dette stiller segannerledes dersom oppgjøret er basert på en utvidet kontroll, jf også ovenfor under pkt6.2. Dersom legens takstbruk er funnet i orden i forbindelse med en utvidet kontroll vildette være bindende både fremover, samt i tillegg til den alminnelige foreldelsesfristdanne en tidsmessig skranke for tilbakebetalingskrav. I denne forbindelse må legen bidratil at trygden får nødvendig informasjon. I forbindelse med utvidet kontroll må legeninnrette seg etter oppgjørskontorets anmodning om opplysninger og utlevere deninformasjon det anmodes om. I tillegg til dette bør legen foreta en selvstendig vurderingmht om det finnes annen informasjon som er relevant for oppgjøret.
Feil takstbruk som følge av villfarelse om riktigtakstf orståelse fritar ikke legen for tilbakebetaling, med mindre legen kansannsynliggjøre at han har gjort det som er mulig for å bringe klarhet itakstforståelsen.
Kommentar:
Denne bestemmelse er en konsekvens av det allmenne prinsippom at rettvillfarelse ikke virker fritagende. I den nye kollektivavtalen er imidlertiddette prinsippet modifisert. Hvis legen kan sannsynliggjøre at han, uten å lykkes, hargjort det som er mulig for å få rede på hvordan takstene skal brukes, skal han ikke iettertid måtte bære den økonomiske belastning ved at takstbruken var feil.
Dersom legen har fremsatt krav for utført undersøkelseeller behandling som ikke kan anses medisinsk nødvendig, skal legen bare betale beløpettilbake dersom vedkommende visste eller burde forstått dette.
Kommentar:
I dette punktet presiseres det at feilutbetalinger mottatti aktsom god tro av legen kan ikke kreves tilbake. Aktsom god tro innebærer et objektivtelement; en vurdering av hva legen burde vite dersom han ikke vet. Dette er enimplementering av den alminnelige tilbakebetalingsregelen i norsk pengekravsrett, den s.k."condictio indebeti" regelen.
8.2 Beregning av kravet
Dersom trygdemyndighetene etter bestemmelsene i punkt 8.1finner at det er utbetalt for meget i refusjon men at det er vanskelig å beregnetilbakebetalingsbeløpet, kan beløpet fastsettes etter en helhetsvurdering medutgangspunkt i en gjennomsnittsberegning basert på et representativt utvalg av regninger.
Kommentar:
Dette er en ren beregningsregel. Først måtrygdemyndighetene undersøke om det er utbetalt for meget refusjon. Dernest kankravet beregnes nærmere i medhold av denne bestemmelse. Et tilbakebetalingskrav kandermed aldri etableres ved en statistisk gjennomgang av legens takstbruk alene. Detforutsettes å foreligge en medisisinsk kompetent vurdering før beregningsregelen kommertil anvendelse.
Oppgjørskontorets vedtak kan påklages tilfylkestrygdekontoret i samsvar med reglene i forvaltningsloven § 28 flg.
Kommentar:
Det er lagt til grunn at sakene ikke hører inn underTrygderettens ansvarsområde. Med Oppgjørskontorene som første instans vil klageinstansvære fylkestrygdekontoret og ikke RTV som tidligere.
Fylkestrygdekontoret skal ikke foreta en overprøving avPraksisutvalgets medisinske vurdering. Dersom det foreligger nye opplysninger eller andresærlige forhold kan både fylkestrygdekontoret og legen forelegge saken forPraksisutvalget til ny vurdering.
Kommentar:
Dersom legen mener at ikke alle forhold er belyst eller atdet er tilkommet nye opplysninger i saken, kan han i forbindelse med klagebehandlingenkreve at Praksisutvalget vurderer saken på nytt. Tilsvarende kan fylkestrygdekontoret beom ny behandling i Praksisutvalget før vedtak i klagesaken fattes.
10 Normtider for saksbehandlingen
Trygdeetaten vil fastsette krav til saksbehandlingstidogså for oppgjør over for legene. Det skal fastsettes normtid (minimumstandard fortjenesteyting) og tid for ytre saksbehandlingstid (dvs. tidsangivelse for når alle sakerskal være behandlet). Rikstrygdeverket vil forut for virksomhetsåret diskutere normtidog ytre saksbehandlingstid med Legeforeningen.
Kommentar:
Lang saksbehandlingstid er et alvorlig problem iforbindelse med takstkontroll. Ut fra denne regelen vil vi måtte forvente at detutarbeides frister for hvor lang tid trygden kan bruke på å behandle slike saker.
11.1 Lokalt samarbeid
Legeforeningens tillitsvalgte, eventuelt annen representantutpekt av Legeforeningen, bistår trygdekontoret/-oppgjørskontoret og legen i samarbeidmellom partene i spørsmål som gjelder legens forhold til trygden, jf. Instruks for Dennorske lægeforenings tillitsvalgte.
Kommentar:
For å ivareta et fungerende samarbeid med trygden pålokalt nivå skal Legeforeningens tillitsvalgte, evt annen representant utpekt avforeningen fungere som et bindeledd mellom den enkelte lege og trygdekontoret.
11.2 Veiledning og informasjon
Oppgjørskontoret har en alminnelig veiledningspliktoverfor legene, jf. forvaltningslovens
§ 11. Veiledningspliktens omfang må ses i sammenheng medlegens profesjonalitet og plikt til å holde seg orientert om de til enhver tid gjeldendelover og forskrifter, jf punkt 2.1 annet ledd.
Kommentar:
Også brudd på veiledningsplikten vil være ensaksbehandlingsfeil.
Rikstrygdeverket har ansvar for at partenes fellestakstforståelse gjennom Normaltariff-forhandlingene blir gjort kjent fortrygdekontorene/oppgjørskontorene. Legeforeningen har ansvar at takstforståelsen blirgjort kjent for legene.
Kommentar:
I en kollektivavtale vil hver av partene ha et gjensidigansvar for at forhold som hører inn under avtalereguleringen gjøres kjent for sinemedlemmer.
Ved eventuell uenighet mellom Rikstrygdeverket ogLegeforeningen om takstforståelsen har begge parter ansvar for at spørsmålet bliravklart i forbindelse med takstforhandlingene.
Kommentar:
Uenighet om takstforståelse mellom avtalepartene skalløses i forbindelse med de årlige Normaltarifforhandlinge ne og ikke i Praksisutvalget.Praksisutvalget må forholde seg til den takstforståelse som følger av rettsgrunnlageteller er avklart mellom partene.
Avtalen trer i kraft straks og erstatter fra sammetidspunkt tidligere inngått avtale mellom partene og mellom et trygdekontor og en lege.
Kommentar:
Det er ikke nødvendig med eksplisitt tiltredelse vedunderskrift av den enkelte lege, jf ovenfor under pkt 1.3. fjerde avsnitt.
Avtalen kan sies opp av hver av partene med 1 - en månedsvarsel.
Oslo, 14. juni 1999
| For Rikstrygdeverket | For Den norske lægeforening |
1. Rikstrygdeverket og Den norske lægeforening har hverisær ansvar for å informere om og opplære henholdsvis trygdekontorene og legene iRefusjonstariffen. Partene er enige om at utarbeidelse av kursmateriell og kursopplæringmed fordel kan skje i et samarbeidsregi og at dette bør komme igang snarest.
2. Partene er enige om snarest å opprette partssammensattefylkesutvalg som kan gi legen veiledning i riktig takstbruk.
3. Partene er enige om at spørsmålet om i hvilkenutstrekning legen på regningsblanketten, jfr. pkt. 4.1 i avtalen, plikter å oppgi hvapasienten har betalt som honorar ut over fastsatt egenandel og refusjon, avklares iforbindelse med takstfor-handlingene.
4. Partene ser det som formålstjenlig at det avholdesjevnlige samarbeidsmøter mellom den enkelte lege og trygdekontoret/opp-gjørskontoret,vanligvis to ganger i året.
![Legeforeningen [logo]](gfx/img/logo-small.gif){kind=logo}